30岁青年女性,腋窝酸胀不适1年多,右肩MRI发现腋窝处囊肿形成,并且囊肿位于腋神经和旋肱后动脉旁边;如果开放手术行囊肿切除,不但切口大、影响美观,术中如何避免神经血管损伤也是问题;此外,开放手术视野局限,无法仔细观察引起囊肿的原因,术后复发风险高。关节镜下探查发现肩关节后下盂唇撕裂,形成单向活瓣,导致关节液反复流入关节外,最终导致囊肿形成。清理盂唇撕裂处,引流出囊液,再将盂唇缝合。通过四个微小切口,既去除了囊肿,又处理了盂唇损伤,将复发的风险降到最低,同时也几乎不会影响美观。
老百姓所熟知的“肩周炎”,医学术语叫“冻结肩”,主要表现是肩关节疼痛和全方位的活动受限。患者大部分没有明显外伤,糖尿病或血糖异常是目前所知的高危因素。 冻结肩是一种自限性疾病,病程1-2年,但即使恢复,关节活动受限的情况并不会完全好转,终身都会残留有部分症状,和正常关节相比,活动度仍然较差;而且整个病程较长、过程痛苦,对患者生活质量有严重影响。因此,对于保守治疗无效、关节功能较差、希望能够迅速终止病情或改善关节功能的患者,关节镜治疗是一种高效、安全的可选方案。该手术创伤小、花费低、疗效立竿见影、恢复迅速。 我们针对冻结肩患者采取关节镜下360°松解,彻底去除粘连增厚的关节囊,并完全切除肩袖间隙内炎症组织,同时松解肩胛下肌周围粘连带;经过以上处理,即使特别严重的关节挛缩患者也能获得满意的效果。 该病例是一位中年女性,左肩关节疼痛、活动受限已有1年,尝试各种保守治疗方法均不满意,可以在视频中看到她术前左肩外展、外旋活动度极差,也完全无法摸背。经过关节镜手术,左肩活动度立即恢复至接近正常,患者对效果十分满意。
前段时间,一位65岁的男患者来门诊就诊,诉说自己因为左肩活动受限在外院诊断“左肩袖损伤”,保守治疗没有好转,希望入院手术治疗。查体确实可见他左肩主动活动受限非常明显,无法抬肩,连梳头也难以完成,已经到达假性瘫痪的程度;但奇怪的是,除了肩膀以外,肘关节的主动活动也很差,这个就难以用肩袖损伤来解释了。与此同时,虽然这个病人左肩MRI上确实能够看到小范围的肩袖撕裂,但尚不至于引起如此严重的症状,所以他左肩活动受限的情况也不能完全归因于肩袖损伤。图:左上肢主动抬肩、屈伸肘力弱此时,就必须考虑是否由颈椎或者臂丛神经的问题引起这些症状。但这个患者左上肢的触觉、痛觉完全正常,病理征也是阴性,同时左腕、左手的力量和右侧对称,乍一看好像也无法用以上疾病来解释。那到底什么问题可以引起这种单纯的肩肘运动功能障碍呢?一种罕见的颈椎病:肌萎缩型颈椎病(Keegan颈椎病)的症状体征能够与其吻合。它是由于脊神经前根或者脊髓前角受压引起,导致上肢部分肌群的肌无力或肌萎缩,但感觉完全正常,同时下肢也没有症状体征。想到此,我们立即让患者照了颈椎X光片,果然颈椎退变十分明显,大量骨赘压迫椎管,退变节段也与患者表现相吻合。至此,我们大致可以认为,是由于颈椎的问题造成的患者症状,就让他去脊柱专科门诊就诊去了。图:颈椎退变明显,椎间隙狭窄,椎管受压回顾一下整个过程,其实这样的情况并不少见。有些患者肩膀疼痛和活动受限,检查也提示肩袖撕裂,但我们在诊断时不能仅止步于此,还需要更深入地想一想,病人的症状是否完全与影像检查相符合,手术能否改善他/她的症状,有没有合并其他疾病的可能?如果不注意这些,就可能造成诊断和治疗失误。
很多受肩关节疼痛困扰的患者,往往轻易被戴上“肩周炎”的帽子。事实上,肩袖损伤是肩关节疾病中最常见的,而真正的肩周炎却相对较少。很多肩袖损伤的患者会出现肩周炎的表现,这也是误诊的原因之一。肩袖损伤的治疗和肩周炎的治疗可以说是截然不同的。因此,了解肩关节疾病相关知识,采取正确的治疗和康复方法是很重要的。一、肩袖损伤(1)肩袖是冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌四块肌肉的统称,主要作用是支配肩关节进行各个方向的运动。肩袖损伤是指肩袖肌腱的撕裂。常见于中老年人,以慢性损伤为主。年轻人在长期剧烈运动,反复使用肩关节后(比如打羽毛球),也可能在外伤后导致肌腱断裂。(2)主要表现:两个方面,即肩关节疼痛以及肩关节力弱。出现夜间痛,很多病人在睡觉时会因为肩关节疼痛而疼醒。病人也可感到患肢无力,但用好手可以将患侧抬起。但出现肩周炎后,肩关节活动范围明显受限。(4)诊断:当出现上述症状,应该到医院进行检查。通过问诊和查体可以基本判断病人是否存在肩袖损伤。如果要确诊,还需行核磁共振检查。(5)治疗:肩袖撕裂后是否需要手术治疗,需要综合评估。当撕裂以后,由于撕裂的肌腱回缩,不可能自己愈合,因此诸如吃药、封闭、,按摩推拿、理疗等保守治疗方法对于肩袖损伤难以奏效,仅能在短期内改善疼痛症状,甚至无效。暴力推拿按摩有可能导致撕裂进一步扩大。多数要通过手术将撕裂的肩袖缝回到骨头上,目前常规行关节镜微创治疗。二、肩周炎(1)肩周炎是一种粘连性关节囊炎,是一种自限性疾病。也称为五十肩或冻结肩,是由于肩关节周围软组织病变引起的关节疼痛和运动功能障碍。好发于50岁左右的患者和糖尿病患者。(2)主要表现:肩部疼痛和活动障碍逐渐加剧,经数月甚至更长时间(一般为1年左右),疼痛逐渐减退,功能慢慢恢复,最后自愈。(3)治疗:服用消炎止痛药、理疗、局部封闭,冰敷等。适当的推拿按摩有助于减轻疼痛,改善活动范围。在能耐受的范围内,积极进行功能锻炼。注意不能暴力练习,因为有可能会导致肩袖撕裂。冰敷首先,冰敷的原理在于:减少以及减缓组织胺的释放,减轻组织对疼痛的敏感性;减轻微循环及周围组织的渗出和肿胀;减少血管内皮细胞的作用和血栓的形成;减少氧自由基的释放等等。1、部位:疼痛或者肿胀发生的部位,比如肩关节和膝关节。2、材料:冰水混合物最好(就像肯德基里面售卖的“冰饮料”那样),其次是例如冰棒、化学性冰袋、冷水等等。3、时机:在做功能练习后,立即使用3、时间:一般每次15-20分钟。(这一般就是冰块化掉所需的时间)4、频率:每隔3-4小时一次是常用的方法。5、如果觉得过凉,可以在冰袋外面包一层毛巾,或在关节部位盖上一层毛巾,再进行冰敷。以防止冻伤。图1:取一些用冰格或者冰箱冻成的冰块,放入塑料袋中(不应漏水,可以用双层塑料袋)图2:加入适量的凉水,制成冰水混合物(温度基本保持在零度,容易控制,又不易引起冻伤)图3:放在疼痛或者肿胀的部位,每次20-30分钟就足够了
刘大妈今年60岁,儿女孝顺,家庭幸福,身体硬朗,可大半年前不知什么原因开始右侧肩膀疼痛,总是不好。重的时候,晚上疼得睡不着觉。每天穿衣服、脱衣服很困难,梳头也成问题,疼的很严重。甚至,晚上掀被子都疼。她听人说这是肩周炎,应该尽量锻炼,活动肩关节,即使疼也得忍着练,练着练着就会好了。结果刘大妈练了大半年不但没好,反而越来越重了。最后,刘大妈来到了医院。经过详细检查,医生告诉她,她得的不是肩周炎,而是肩袖损伤,肩峰下撞击综合征。刘大妈很不解,为甚么别人肩膀疼痛是肩周炎,而她却不是呢?要想回答这个问题,让我们先来正确认识一下什么是肩周炎。肩周炎,又称“五十肩”,也叫“漏肩风”,是肩关节周围炎的简称。广义的肩周炎是指各种原因引起的肩关节周围的炎症和疼痛。特发性肩周炎是指没有明显原因的肩关节周围炎。我们日常所说的肩周炎是指后者,多发生于50岁左右人群,,它是以肩部酸痛和运动功能障碍为主要特征的常见病。患者肩关节活动受限,好像冻结在一起一样,故又称“肩凝”或“冻结肩”。为什么会有肩周炎呢?现代研究认为,中老年人随着年龄增长,会出现肩关节囊萎缩、变小,关节囊的滑膜层及周围组织发生无菌性炎症。这就是肩周炎。出现肩周炎后,最初患者会出现肩关节酸痛,主要是在活动时疼痛,之后疼痛逐渐加重,多数会有夜间疼痛。除了疼痛,往往还会出现肩关节各个方向活动的受限,以外旋受限明显。主要表现为不能抬高上举,不能梳头,不能脱衣,掏衣裤口袋困难等。那典型的肩周炎是什么表现呢?肩周炎发病比较缓慢,一般是不知不觉中开始出现疼痛,并且逐渐加重。疼痛的部位多在三角肌止点周围,也就是肩头周围一圈,有的会向肘部串疼。尤其,很多患者会有夜间疼痛。除去疼痛外,患者肩关节各个方向主动活动的幅度都会减小,同样,被动活动的幅度也会减小,也就是说活动范围全面受限。是不是所有肩疼都是肩周炎呢?答案是否定的。很多情况下,肩周炎就像是废纸篓,有些医生会把原因不很明确的肩痛都诊断为肩周炎。其实,在诊断肩周炎之前,很重要的一步就是要除外其它可能引起肩痛的疾病。很多肩关节外的疾病都会引起肩痛。在中老年时期,心绞痛,胆绞痛,颈椎病等肩关节外疾病都可能引起向肩部的放射痛。之所以称为放射痛,是因为在这些疾病发作时,患者会感到肩关节疼痛,但这时肩关节本身并没有疼痛,而且活动不会受限。这些肩痛往往会有原发疾病的表现,提高警惕,及时就诊以提早治疗原发疾病。肩关节本身很多其它疾病也会有肩痛的表现,包括骨性关节炎,类风湿性关节炎,痛风性关节炎等等。其中,最容易与肩周炎相混淆的就是肩袖损伤和肩峰下撞击综合征。如果发现除去肩关节疼痛之外,出现抬肩无力;或者,抬肩开始不疼,当抬到大约60度时出现疼痛,之后抬肩超过120度后疼痛减轻的症状时,可能就不仅仅是肩周炎了。这时,应该及时到医院就诊,明确诊断指导治疗。肩周炎患者往往各个方向的活动都会引起肩关节疼痛,并且活动范围在各方向都会减小。而很多肩袖损伤的患者肩关节的活动范围大致正常。钙化性肌腱炎是中老年人常见的肩关节疾患,同时也是比较容易和肩周炎混淆的疾病。钙化性肌腱炎往往发病比较急,有的患者会有发热,肩关节局部皮肤有也会发热,有的会有局部隆起。发生这种类似的症状后,要想到这不是肩周炎,要到医院就诊,有可能是需要手术治疗的。所以,一般来讲,如果出现下述情况之一,就不能轻易诊断为肩周炎:1、肩关节向外旋转正常2、外形出现了异常3、肩关节周围有异常的压痛4、患者年纪很轻5、化验显示血沉明显加快。患者要即使到医院就诊,明确诊断,指导治疗。如何预防肩周炎呢?保持肩关节适当的运动,预防肩关节扭伤,防止肩关节受寒可以减少肩周炎发生的机会。适当的活动是指缓慢的肩关节全范围活动,可以做上肢的伸展动作,但不要进行长时间剧烈的上肢运动。外伤往往是肩周炎的诱因,故要在运动中做好热身,防止扭伤肩关节。寒冷刺激往往也是肩周炎的诱发因素,要做好肩关节的保暖。肩周炎是一种可以自愈的疾病。一般,经过半年到一年半的时间,肩周炎就会痊愈。在患病期间可以使用扶他林、芬必得等消炎止痛药,以减轻疼痛,消除炎症。每天要进行康复锻炼,主要是各个方向的活动练习。查用的是一种俗称“爬门框”的方法。该方法是每天站在门框或墙边,用患侧的手在门框或墙上向上爬,牵引着胳膊向上举。动作要缓慢轻柔,要忍耐疼痛,尽量举高。再有就是用患侧手扒住门框,身体向相反方向转身,使得患病的肩关节尽量外旋。还可以使用超短波辅助治疗。如果,非常疼痛,以至于无法进行康复锻炼,那么也可以找专业的医生行肩关节封闭治疗。肩关节封闭后进行积极的康复练习。肩周炎本身不可怕,通过合理的休息和康复锻炼,患者都会顺利痊愈。但,往往错误的诊断会延误治疗的时机,导致不良的后果,患者应该大概了解什么是肩周炎,什么不是肩周炎,这样才能对自己的身体作出正确判断,及时就诊,积极治疗。
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